İnflamatuar Barsak Hastalıklarında Güncel Nutrisyon Yaklaşımları

İNFLAMATUAR BARSAK HASTALIKLARINDA GÜNCEL NUTRİSYON YAKLAŞIMLARI

İnflamatuvar barsak hastalıklarının prototipleri olan Ülseratif kolit ve Crohn’s hastalığının ortaya çıkmasında gastrointestinal sistemin karşılaştığı antijenik yapıların etkisi olduğu bilinmektedir.

Yapılan bir çalışmada özellikle Crohn’s hastalığı saptananlarda çocukluk döneminde inek sütü alerjisi hikayesinin daha yüksek olduğu (%8,5 vs %2,8) gösterilmiştir. Yine Ülseratif Kolit ve Crohn’s hastalığı görülenlerin daha az anne sütü ile beslendikleri tespit edilmiştir.

Vitamin D: D vitamini immün sistem fonksiyonları için önemlidir. Crohn’s hastalığı da dahil birçok hastalıkla D vitamini eksikliği arasındaki ilişki araştırılmaktadır. Crohn’s hastalarının %63’ünde D vitamini eksikliği saptanmıştır. Vitamin düzeyi dikkate alınmadan 1200 IU/gün replasman yapılan Crohn’s hastalarında relaps oranında belirgin azalma saptanmıştır. Genel popülasyonla kıyaslandığında İBH’lı hastalarda kırık riski %40 artmıştır. Bu nedenle bu grup hastalarda rutin D vitamini replasmanı yapmak yanlış olmaz. Günlük 2000 IU’ye kadar dozda D vitamininin hiperkalsemi riski taşımadığı ve güvenli olduğu gösterilmiştir.

Vitamin C ve E: Oksidatif stresin İBH’da doku hasarında rol oynadığı gösterilmiştir. Vitamin C ve E önemli antioksidanlar olmasına rağmen, bu vitaminlerin belirgin klinik etkinliği gösterilememiştir.

Zeytin yağı: İBH Akdeniz ülkelerinde göreceli olarak daha az olduğu için zeytin yağının koruyucu etkisi olabileceği düşünülmüştür. Zeytin yağı içeriğindeki polifenoller ile yapılan çalışmalarda NFkappaB aktivasyonunun baskılandığı ve hayvansal modellerde kolit üzerinde etkili olduğu gösterilmiştir.

Batılı hayat tarzının yeme alışkanlıkları inflamatuvar barsak hastalıklarının özellikle Crohn’s hastalığının artan insidansından sorumlu tutulmaktadır. Shoda ve arkadaşları tarafından yapılmış çalışmada Crohn’s hastalığının insidansı ve hayvansal protein kullanımdaki artış arasında kuvvetli ilişki gösterilmiştir. Benzer ilişki deniz ürünleri ve bitkisel kaynaklı proteinler ile gösterilmemiştir.

Margarin ve hayvansal yağların fazla tüketimi hem Crohn’s hastalığı hem de Ülseratif Kolit riskini arttırmaktadır.

Bir başka tartışılan konu rafine şeker kullanımıdır. On dokuz farklı çalışmanın sonuçlarının değerlendirildiği bir çalışmada hastalık öncesi rafine şeker kullanımı ve Crohn’s hastalığı arasında ilişki gösterilmiştir. Fakat klinik çalışmalar Crohn’s hastalığı olanlarda şekerden uzak durmayı desteklememektedir.

Fermente edilebilir lif içeren buğday, soğan, fasulye ve çeşitli meyveler gibi gıdaların diyetten çıkarılmasının irritabl barsak sendromunun semptomatik tedavisinde faydalı olduğu kontrollü çalışmalar ile gösterilmiştir. Çekuma giren lif miktarının azaltılması ile semptomların düzeldiği düşünülmektedir. Bu diyetin Crohn’s ve Ülseratif Kolitli hastalarda da semptomatik düzelme sağladığı gösterilmiştir.

1. Süt Ürünlerinin Azaltılması

Laktoz intoleransı, ince barsak tutulumlu Crohn’s hastalığında kolonik tutulumlu Crohn’s hastalığı ve Ülseratif Kolite göre daha sık görülmektedir. Laktoz intoleransına bağlı semptomlar ile İBH’ya bağlı semptomlar birbirine karışabilir. Bu nedenle intoleransı olan hastalarda laktoz içeren gıdalardan kaçınılması önerilmelidir.

2. Yağ Alımının Kısıtlanması

Bu konuda fikir birliği olmayıp, malabsorbsiyonu olan hastalarda yeterince esansiyel yağ asiti alımı sağlanamayabilir. Bu hastalarda satüre yağlar kısıtlanırken, poliansatüre yağ alımı desteklenebilir.

3. Karbonhidrat Alımının Azaltılması

Dissakkaritler ve nişastanın diyetten uzaklaştırılması ile barsak içinde mikroorganizmaların çoğalması belli oranda inhibe edilerek, şişkinlik, gaz ve karın ağrısı gibi semptomların kontrol altına alınmasını kolaylaştırabilir.

4. Eliminasyon Diyeti

İBH olan hastalarda gıda alerjisi sık olarak görülür. Ballegaard ve arkadaşları İBH’lı hastaların yarısında gıdalara karşı duyarlılık olduğunu, bu oranın sağlıklı kontrollerde %14, Crohn’s hastalarında %66, Ülseratif Kolit hastalarında %64 oranında olduğunu saptamışlardır.

Bu çalışma verilerine göre; sebzeler %40, meyveler %28, süt %27, ekmek %23, et %25 oranında semptomlarda alevlenmeye neden olmaktadır.

Eliminasyon diyeti bu gıdaların 2 haftalık bir süre için kesilmesi ve semptomların takibi ile yapılır. Daha sonra gıdalar sırası ile düşük miktarlarda başlanır.

5. Aktif Hastalık ve Alevlenme Durumunda Fiber İçeriğin Kısıtlanması

Özellikle Crohn’s hastalığında hastalığın aktif veya alevlenme dönemlerinde ya da fistül–sitriktür varlığında yüksek fiber içerikli gıda alımı kısıtlamalıdır. Bu hastalarda taze meyve, sebze, fasulye, mısır, ceviz, buğday kepeği alımının kısıtlanması önerilmektedir. Özellikle fistül ve striktürü olan hastalarda hastanın durumuna göre en azından klinik semptom ve bulgular yatışana kadar enteral beslenme solüsyonları ile destek verilebilir. Mümkün olduğunca parenteral yol enteral beslenmeye destek amacı ile kullanılmalıdır. Ancak hastanın oral alması sakıncalı ise o zaman tamamı ile parenteral beslenmeye geçilmesi önerilmektedir.

Beslenme Önerileri

• Günlük enerji alımı 25-35 kal/kg, protein alımı 1-1.5 g/kg’dır.
• Genel olarak yağ ve posadan kısıtlı, bol proteinli enerjisi yüksek, vitamin ve minerallerden zengin bir diyet önerilir.
• Hiperosmolar şekerler kısıtlanır. Laktoz, fruktoz ya da sorbitolün fazla alımı abdominal kramp, gaz ve diyareye neden olur. Laktoz intoleransında süt ve süt ürünlerinden kaçınılmalıdır.
• Striktür durumunda diyet posasının azaltılması ile ileus ataklarının sıklığı azalır.
• Az ve sık beslenme büyük öğünlerden daha iyi tolere edilir.
• Yüksek yağ alımı steatore ile sonuçlanabilir. Yağ malabsorbsiyonu durumunda MCT kullanımı enerji ve ADEK vitaminlerinin emilimi için daha yararlıdır.
• Acılı baharatlı, kızartma kavurma, alkol, koyu çay kahve gibi uyarıcı ve tahriş edici besinlerin fazla tüketiminden kaçınılmalıdır.
• Yemekler çok sıcak ve çok soğuk tüketilmemelidir.
• Çok fazla çiğ sebze ve meyve tüketiminden kaçınılmalıdır.

Sonuç olarak; mevcut kanıtlar doğrultusunda Crohn’s hastalarına düşük yağlı diyet (günlük kalori ihtiyacının %25’i) önerilmektedir. Obstrüksiyona yol açabileceği için domatesin ve patatesin kabuğu, mısır koçanı, kepek veya yeşil fasulye gibi yüksek miktarda çözünmeyen lif içeren gıdalardan uzak durulmalıdır. Gıda çözücüleri içerebilecek işlenmiş gıdalardan kaçınılmalıdır. Süt ürünleri tolere eden hastalarda kalsiyum ihtiyacını karşılamak için kullanılabilir. Ayrıca bu hastalara günlük 1200 IU’ye kadar D vitamini desteği önerilebilir.

 “Bütün hastalılar bağırsaktan başlar. Bağırsak hasta ise vücudun geri kısmı da hastadır.”      HİPOKRAT

Kaynaklar

1) İnflamatuvar Barsak Hastalıklarında Nutrisyon/ Hakan Ümit ÜNAL, Demet FIRAT/ Başkent Üniversitesi İstanbul Uygulama ve Araştırma Merkezi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Gastroenteroloji Ana Bilim Dalı, İstanbul/ Haziran 2012

2) İnflamatuvar Bağırsak Hastalıklarında Diyet/ Reskan ALTUN, Ali ÖZDEN/ LİV Ankara Hastanesi, Gastroenteroloji Kliniği, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji Bölümü Emekli Öğretim Üyesi, Ankara/ Aralık 2014

3) Hastalıklarda Beslenme Tedavisi/ Prof. Dr. M. Emel Tüfekçi ALPHAN/ 2.baskı 2014